ÇOCUKLARDA GECE ALTINI
ISLATMA

 

 

Gece idrar kaçırma, işeme kontrolunun olması gereken bir yaşta istemsiz ve uygunsuz olarak gece idrar kaçırmadır. Beş yaşının üzerindeki çocuklarda haftada iki veya daha fazla yatak ıslatma olayıdır.
5 yaşından önceki idrar kaçırmalar bu sınıfa dahil değildir. Çünkü çocukta ancak beş yaşına kadar idrar yapma fanksiyonu gelişir.
   İdrar kaçırma olayı %85 sadece gece, %15 te gece veya gündüz olur. Bazı vakaların %10-%25 arasında büyük tuvaletinide kaçırır. Bu durum genellikle psikolojik bir hastalığı gösterir.
    Beş yaşını geçtikçe oran hızla azalır. 10 yaşında bu oran %5 e, 15 yaşında ise %1 e düşer. Evlenipte idrar kaçıranlar bile görülebilir. Erkeklerde kızlara göre %75 oranında daha fazladır.

Nedenleri:
Gece idrar kaçırma bir hastalık olmayıp hastalık belirtisi olduğundan nedenleri çok fazladır.
   1-Nörojenik gelişmenin gecikmesi: Çocuklarda bedeni ve ruhi gelişme yanında nörojenik gelişmede vardır.Mesane kontrolü bazen gecikebilir.
Normalde bebeklerde işeme 6 aya kadar reflex olarak istemsiz yapılır. 2 yıl içerisinde mesane kasının gelişmesi ile istemli olarak yapılır.Fakat tam kontrol yoktur. 1,5 - 3 yaş arası çocuk mesanesinin dolduğunu fark eder. Okul öncesinde ise idrarını biriktirmeyi ve ertelemeyi öğrenir.
Şayet nörojenik olarak sinirlerde bir arza olursa beyinden idrarı tutması için emir gelmez.
   2-Uyku bozuklıkları: İdrar kaçıran çocukların uykuları diğer cocuklardan daha ağırdır. İdrar kaçırma uykunun ilk devrelerinde görülür. Bu nedenle çocuk  yattıktan sonra 30 dakika içerisinde idrara kaldırmalıdır. Burnunda et olan (polip) çocuklarında  uykusu derindir.
    3-Çevresel ve sosyal etkenler: Gece idrara çıkma sosyo ekonomik gelişmemiş toplumlarda, ortanca çocuklarda, yıkılmış ailelerde, anne-babası ayrı çocuklarda daha sıktır. Bu çocuklar içine kapanıktır.
Eğitimin önemi büyüktür. Örneğin tuvalet eğitiminin baskılı olarak verilmesi çocukta ters etki yaparak  idrar kaçırma şeklinde ortaya çıkmasına neden olur.
    4-Psikolojik etkenler: Psikolojik bozukluklar,aile içi ilşikilerinin bozulması, davranış bozuklukları  idrar kaçırma şeklinde gözükebilir. Mesane kontrolü 2-4 yaşında başlar. Bu dönemdeki psikolojik bir olay bir stres (anne baba ölümü, yeni bir kardeş olması, kaza geçirme, hastanede yatma v.s ) gece idrar kaçırmalarının başlangıcı olabilir.
    5-İdrar yolları iltihapları: İdrar kaçırma olaylarının büyük bir bölümünde idrar iltihabı vardır. Bu oran kızlarda daha fazladır. İltihabın mesane kasına zarar vermesinden ileri geldiği düşünülmektedir.Uygun tedavi ile gece idrar kaçırma şikayetlerinin önüne geçilebilinir.
    6-Anatomik bozukluklar: Bazı idrar yolları yapısal bozukluklarında idrar kaçırma görülür.Bu duruma mesane çıkışındaki bir darlık neden olabilir. Aynı zamanda gündüzde idrar kaçırma olur.
    7-Bel kemiği bozuklukları: Bu durum halk arasında yanlış olarak bilinen "Bel açıklığı" tabiridir. Bel kemiği bozukluklarında gece işemeleri meydana gelir. Doğuşta işeme merkezinin bulunduğu bel omurlarında kemiğin her iki ucunun ayrık olması ile merkeze yapmış olduğu etkiyle idrar kaçırma olayı olur. Doğuşta burası açıktır. Çocuk büyüdükçe her iki uc birleşir ve kapanır. Böylece işeme merkezi etki altından kurtulur. Bazı çocuklarda bu açıklık ileri yaşlara kadar devam eder.
     8-Kalıtımsal etkenler: Gece idarar kaçıran çocukların %75 inde anne ve babasında da çocukluğunda idrar kaçırma hikayesi vardır. Halk arasında dayıda veya teyze, halada idrar kaçırmasının yeğenden de görüleceği inancı buradan gelir.  
9-Diğer nedenler: Besin alerjisi, bademcik iltihapları, burunda veya genizde et olması (polip), genel allerjik durumlar,büyük tuvallette parazit yumurtası bulunması gece idrar kaçırma nedenlerinin bazılarıdır.

Tetkikler:
Bütün idrar kaçıran çocukların idrar tahlilleri yapılmalıdır. İltihap varsa tedavi edilmelidir. Şayet çocuk gündüzde idrar kaçırıyorsa yapısal bozukluk için flimler çekilmelidir. Burun ve/ veya geniz etinde kulak burun boğaz konsiltasyonu yapılmalıdır. Son zamanlarda yapılan mesane kasının aktivitesini ölçen testler teşhis bakımından çok önemliidir.

Tedavi:
   Gece idrar kaçırmanın nedeni bulunursa tedavisi o  nispette kolaydır. Psikolojik nedenli idrar kaçırmalarda çocuk psikyatrisinin desteği alınır. Anatomik bozukluk varsa bu giderilir. İlltihap durumunda bunun tedavisi yapılr.
Çok defa idrar kaçırma nedeni psikolojik olduğundan tedavi uzun sürer ve sabır ister.
     1-İlaç tedavisi:Bir çok ilaç kullanılmıştır.Bu ilaçlar mesane kontrolünü sağlıyan ilaçlar olduğu gibi derin uykuyu azaltan ilaçlardır. Etkisi mesane kasına uyaranlar göndererek idrar hissini meydana getirmektir.
    Halk arasında bu tip ilaçların kısırlık yaptığı gibi   yanlış  bir inanç vardır. Bu durum şimdiye kadar ispatlanamamıştır.
Her ilaçta olduğu gibi bu ilacında ağız kuruluğu, sinirlilik, hafif mide barsak bozukluğu, tansiyon düşüklüğü gibi yan etkileri vardır.  Buruna sıkılan sprey gibi ilaçlarda kullanılmıştır.
     2-Şartlandırma tedavisi: Sinyalli bir alarım sistemi kullanılır. Çocuk özel tertibatlı bir yatakta yatırılır. İdrarını kaçırınca zil çalar. Çocuk kalkar zili kapatır ve idrarın geri kalan kısmını tuvalete yapar. Böylece çocukta bir refleks başlatılmış olur. uygulama 4-5 ay sürebilir. Anne ve   baba şuurlu olmalıdır. Başarı oranın % 80 dir. İlaç tedavisinden daha iyi sonuçlar versede uygulamak zordur.
     3-Mesane eğitimi: Çocukta mesanenin idrar toplama kapasitesi küçükse uygulanır.Çocuk gündüzleri bol su içer ve idrarını yapma sıklığını uzatır. Böylece idrarını tutmayı öğrenir. Burada anne ve babaya çok iş düşer. Çocuğa suyu kısıtlamak doğru değildir.Aksine su içip idrarını tutması telkin edilmelidir.
    4-Akapunkur uygulamalarından da sonuçlar alınmaktadır. 

Aileye öneriler:

 

Eğer çocuğunuz idrar kaçırıyorsa telaşa kapılmayın. İdrar kaçırmaya neden olabilecek bir tıbbi sorunu varsa bu sorunun tedavisi ile idrar kaçırmanın geçeceğini, eğer tıbbi bir sorun yoksa Enürezis Nokturna’nın kendi kendine düzelebilen bir durum olduğunu unutmayın. İdrar kaçırdığında çocuğunuza kızmayın, onu utandırmayın, başka çocukları örnek göstermeyin, cezalandırmayın. Çocuğunuza bu sorunun çok da önemli olmadığını ama onu etkilediğini düşündüğünüz için bir doktora götürmek istediğinizi, tetkik ve tedavi süresince ona destek olacağınızı anlatın ve öncelikle bir çocuk hekiminden randevu alın

Çocuklarda Altını Islatma Ruh Sağlığını Bozuyor       ( Cumhuriyet Gazetesi 29 Ağustos 1996 )

Orjinal haberi görüntülemek için buraya tıklayınız (Resimler büyük boyutta olduğundan ekrana gelmesi 1-2 dk. sürebilir)

Türkiye'de her 100 çocuktan 15'i altını ıslatıyor. Tedavisi mümkün olmasına karşın birçok anne-babanın ihmali ve yersiz korkusu yüzünden doktora götürülmeyen çoçukların ruh sağlığı ciddi biçimde bozuluyor. Psikolog, Dr. Murat Güvençer; dünyada da Türkiye'de de çocukların yüzde 15 'inin altını ıslattığını belirtti. Bunların yüzde 85'i gece uyku sırasında; yüzde, 10'u hem gece, hem gündüz; yüzde 5'i ise sadece gündüz altını ıslatıyor. Çocuğun tuvaletle ilgili kaslara kumanda edebilmesinin ortalama 2.5 yaşmda başladığını, bunun üst sınırının dört yaş olduğunu belirten Dr. Güvençer, ''Çocuk dört yaşını bitirdiğinde ortalama ayda en az iki kez altını ıslatıyorsa 'enuresis' rahatsızlığı var demektir, Türkiye'de bunun tedavisi ne yazık ki bilinmiyor. 'Tedavi görürse kısır olur', 'ileride geçer' gibi yersizkorkular, yanlış düşünceler yüzünden bu çocuklar doktora götürülmüyor'' dedi. Bu rahatsızlığın çocukların ruh sağlığını ne kadar bozduğunun bilinmediğine dikkat çeken Dr. Güvençer, 'enuresis'in zararlarını şöyle sıraladı: ''Bu hastalık, çocukların ruh sağlığını altüst ediyor. Çocukların kendilerine saygıları azalıyor, kendilerini eksik hissediyorlar. Bu hastalığın sadece kendilerinde olduğunu, başka çocukların altlarını ıslatmadıklarını zannediyorlar. Yaşamları kısıtlanıyor. Aile içi ilişkiler bozulabiliyor. Pek çok aile bunun hastalık olduğunu düşünmüyor. Altını ıslatan çocuklara şiddet uygulayan aileler var. Şiddet; dayak, genital organı yakma, penisi iple bağlama, hakaret etme gibi biçimlerde ortaya çıkabiliyor. Bu çocukların tedavilerinde gecikilmemesi gerekiyor. Belli bir yaşın üzerine sarkma olursa kişilik bozukluğu ortaya çıkabiliyor." Güvençer'in verdiği bilgilere göre hastalık, çocukların tamamına yakınında ergenlik çağına gelindiğinde kendiliğinden geçiyor. Ancak, bıraktığı izler geçmiyor, kişiliği zedeliyor. Bu yüzden çocuk dört yaşını bitirdığinde ortalama ayda iki kez altını ıslarıyorsa mutlaka muayene edilmeli ve tedavisine başlanılmalı. BUZZER ile yüzde 100'e yakın başarı Enuresis rahatsızlığının tedavisinde, 'buzzer' adı verilen ve'çiş alarmı' diye de nitelendirilen cihazla yüzde 1OO'e yakın oranda başarı kazanıldığını vurgulayan Dr. Murat Güvençer, iç çamaşırına yerleştirilen bu cihazla çocuğun altını ıslatmaya başladığı anda uyanmaya koşullandırıldığını ve şartlı refleks yöntemiyle hastalığın kısa sürede tedavi edildiğini söyledi.

 

ALT ISLATMA

Genellikle çocuklar mesane kontrolü gerçekleşinceye kadar,yani ortalama olarak 2-3 yaşlarına kadar geceleri altlarını ıslatırlar.Gündüz kontrol 2 yaş dolaylarında ,gece kontrol ise 3,5-4,5 yaşları arasında kazanılır.Çocukların hemen hepsinin idrar ve dışkı kontrolünü kazandıkları 4 yaşında sonra hala alt ıslatmanın devam etmesi"enuresis" adını alırlar Enuresis,hem sık rastlanması ,hem de çocuk ve ana baba için zor bir durum olması açısında tüm davranış bozuklukları içinde en önemlisidir.Ortalama 4-5 yaş çocuklarının tümünün % 15 kadarı altını ıslatır,yanı enuretiktir Çocuklardaki altını ıslatmalarını yaklaşık % 80'i gece (enuresis nocturan), % 5'i gündüz (enunesis diuran) görülmektedir.Bu oran okul çağında bir miktar azalmakla birlikte çocukluğun ortalarına,hatta ergenliğe kadar devam etiği görülür.Her yaş için enuresis erkeklerde kızlara oranla iki kat daha fazladır.Enuresis iki biçimde görülebilir.Bulardan ilki,birincil (primer) enuresisdir ki bu, sinir-kas kontrolünün gelişmesindeki gecikmeden kaynaklanabilir ve doğumdan başlayarak süregelir.Bu gecikme,anne babanın düzensiz ya da yetersiz tuvalet eğitiminin bir sonucu alarak oluşabilir.Bu enuretik çocukların idrarlarını kontrol etmelerinde,anne babalarında diger kardeşlerine oranla daha az yardım gördüklere ya da hiç yardım görmedikleri saptanmıştır.Birincil enuresis zamanla kaybolur ve yavaş gelişen bu çocuklar,tuvalet kontrolünde arkadaşlarının düzeyine ulaşırlar.Birincil enuresis yatak ıslatma sorununun hemen hemen % 75-80'ini oluşturur.Geri kalan % 20-25 oranındaki enuresis,"ikincil(seconder) enuresis" adını alır.Bu tür alt ıslatma olayında tuvalet kontrolü oluştuktan sonra bir gerilme söz konusudur.İkincil enuresis tipik olarak yeni bir kardeşin doğumu ya da yeni bir eve taşınma gibi bazı ruhsal gerginlik durumlarında ortaya cıkar Bu etkenler çocuğun bir süre için daha olgunlaşmamış davranış biçimlerine dönmesine neden olur.Bazı uzmanlara göre,özellikle bu gerilme türü.çocuğun annesine olan öfkesini sembolik bir ifadesi olarak yorumlanabilir.Enuresis, sosyo-ekonomik düzeyi düşük olan ,aile içinde yeterli duygusal etkileşimden yoksun,nörotik ve uyumsuz çocuklardan daha sık rastlanır.Çeşitli ruhsal etkenler enuresisin oluşumunda başlıca neden olarak sayılabilir.Yaptığımız incelemeler.alt ıslatma sorunuyla çocuğun duygusal dünyası arasında yakın bir ilişkinin olduğunu ortaya koymaktadır.Aşırı sevgi ve hoşgörü,yetersiz ilgi,kıskançlık gibi nedenlerden kaynaklanan bu gerilme (regression) davranışı ,tırnak yeme,parmak emme gibi birtakım başka gerilme davranışlarıyla,bebeksi hareketleri ya da konuşmaları da beraberinde getirebilmektedir.Çocuğun duygusal dünyasının büyük ölçüde etkileyen ev ortamı,alt ıslatma konusunda büyük rol oynamaktadır.E.4 yaşında bir kız çocuğudur.Anne ve babasının sürekli geçimsizliğine ve tartışmalarına tanık olmaktadır.Arkadaşlarının babaları onları çocuk parkına götürdüklere halde babası E.'yi götürmemekte ve sabahları yuva arabasına bindirmemektedir.E,babasının kendisini sevmediği görüşündedir .Ancak annesiyle babası arasında geçen olaylarla da çok yakından ilgilidir.Zaman zaman annesine "Ben okuldayken de evde kavga ediyor musunuz" sorusunu sorar.Hassas ve alıngan bir çocuk olan E, altını ıslatma korkusuyla anaokulunda öğretmenlerine zaman zaman uyumak istemediğini söyler.E., alt ıslatma sorunuyla duygusal dünyası arasındaki ilişkiyi annesine şöyle itiraf eder."Babam beni sevmediği için eve geç geliyor.Ben de onun için altıma çişimi yapıyorum"E.nin davranış bozukluklarının giderek artmasıyla altına büyük abdestini de yapmaya başlaması görülür.Bu durumda anne baba uyarılır ve çocuklarında gelecek yıllarda olsa davranış bozuklukları ve anormallikler hatırlatılır.Bu gerçekleri gören anne ve baba,sürtüşmelerini azaltarak ayrılık hazırlıkların sona erdirirler .bunun üzerine E.'deki olumlu gelişim tahminin çok üzerinde kısa sürede gerçekleşir.Yetersiz ilgi ve sevgiyle pisişik çatışmaların enuresise olan etkisi aşağıdaki örnek vaka da açıkça görülmektedir.A.11 yaşında, yatılı İlköğretimin hazırlık sınıfını henüz girmiş bir kız çocuğudur.Oyun odasında sürekli yalnız oynaması,rehber öğretmenin dikkatini çekmiştir.Arkadaşları ,geçimsizliği nedeniyle birlikte oynamak istemediklerini söylemişlerdir. Rehber öğretmenin görüşme isteği üzerine ,A.,Bursa'da oturduklarını ,babasının olmadığını ,ailedeki dör çocuktan biri olduğunu ancak annesinin kendisini istemeden dünyaya getirdiğini söylemiştir.A., bir keresinde annesinin bir komşusuna :"Keşke son iki çocuğu doğurmasaydım,"dediğini duyduğunu,birinin annesiyle evlenmek istediğini,evlendiği taktirde annesinin kendisini iyice unutacağından endişe ettiğini sözlerine eklemiştir.A. her gece altını ıslatan ve arkadaşlarına karşı bunun ezikliğini duyan bir çocuktur.Annesinin ev değiştirmiş olmasına karşın,A.'ya mektup yazmaması,onu iyice gerginleştirmiş,alt ıslatmanın yanı sıra,çalma gibi davranış bozuklukları da göstermeye başlamıştır,Rehber öğretmenle iyi bir diyalog kuran A. Bir resimde A.,Kocaman çiçeklerin üzerinde oturan ve ağlayan bir melek resmi çizmiş,bunu da "çiçekler koparılıyor diye ağlıyor,güzel şeyleri yok etmek çok kötü"şeklinde yorumlanmıştır.Aileye yapılan görüşmeler ve A.'ya uygulanan çeşitli psikopedagojik yöntemler sonucu vermiş ve alt ıslatma giderek azalmıştır.Çocuğun idrar ve dışkı kontrolünü öğrenmesi genellikle 4 yaşında gerçekleşir.Aslında bu kontrol mekanizması doğal olarak hiçbir eğitim ve öğretim gerektirmez, kendiliğinden öğrenilir.Bu işlevsel gelişme daha sora fiziksel,çevresel ve yapısal değişiklikler etkilenir ve bozulur.Anne ve babalar,küçük yaştan itibaren çocuklarının tuvalet gereksinmelerini kendilerinin çözümlemelerinin beklerler.Oysa bu faaliyet yeterli düzeyde kas kontrolü gerektirdiğinde 2-3yaşından önce gerçekleşmez.Anne ve babanın bu işlem çocuktan çok sert bir biçimde istemesi,çocukta korku,hiddet ve endişe uyandırır.Uzmanlar,erken yaşta ve sert bir yaklaşımla tuvalet eğitimi vermenin zararlı olduğu konusunda birleşmektedir.Bu tutum ,çocukların duygusal dengesini bozduğu gibi ,yeterli olgunluğa ulaşmadan yapılan tuvalet eğitiminin de yok denecek kadar az yararı vardır.Tuvalet eğitimi konusunda iki çift aynı yumurta ikizleri üzerinde yapılan bir araştırma da bu görüşü doğurmaktadır.Araştırmada her çiftten biri çok erken yaşta temizliğe alıştırılmaya çalışılmış,fakat uzun süre ilerleme kaydedilmemiştir.Bu konuda gelişim bedensel olgunluk paralelinde artmıştır.Tuvalete gitmeye daha sonra alıştırılan ikizlerin diğer eşleri tuvalet temizliğine daha çabuk öğrenmiştir.

*Dışkı Kaçırma:Organik bir neden söz konusu olmaksızın,çocuğun 3-4 yaşından itibaren dışkısını kontrol edemeyerek altını kirletmesine "enkopresis" denir Enuresise oranla daha az rastlanan bu bozukluk genellikle uygun olmayan tuvalet eğitimi,aile içi çatışmalar,annenin aşırı titizliği gibi nedenlerden kaynaklanabilir.9 yaşlarında bir kız çocuğu,yağmurlu havalarda okula gitmek istemez,yollar çamurlu olduğu zaman da sokağa çıkmaktan kaçınır.Bu saplantının nedeni araştırıldığında,küçük yaştan annenin kazandırdığı bir kokudan kaynaklandığı görülür.2 yaşındayken çocuk,büyük abdestini yere yapar,annesi de büyük bir öfkeyle çocuğun yüzünü kirli yere bastırır.Daha sonra çocuk ,kurala uyar tabii,tuvalet gereksinimini tek başına ve istenen biçimde yapan bir kişi olur,ama bu duygusal yara onda söz konusu saplantıya dönüşmüştür.

TEDAVİ YÖNTEMLERİ

Alt ıslatma sorunu karşısında özelikle ilk çocukluk döneminde tedaviden kaçınılmalıdır.Okul çağındaki çocukların hala alt ıslatmaları durumunda,anne babalar,çocuğun organik rahatsızlığı ya da duygusal sorunu olduğundan endişe ederek geride sadece anne-baba-çocuk arasındaki ilişkiyi bozmakla kalmaz,çocuğun arkadaş ilişkilerini de olumsuz yönde etkiler .Bu nedenle genellikle enuretik çocukların arkadaşlarına oranla daha çok duygusal sorunları vardır.Alt ıslatma sorunu zamanla idrar kesesindeki olgunluğun gerçekleşmesi,tuvalet kontrolünün artması (sfenkterlerin kontrol edilebilmesi 9 ya da ruhsal zorlamanın ortadan kalkması sonucu kendiliğinden kaybolur. Alt ıslatmanın ilkokul yılarında hala süregelmesi halinde,önce sorunun kaynağını saptamak amacıyla bu durum yol açabilecek çeşitli etkenler araştırılmalı,varsa ortadan kaldırmak üzere yerine göre organik yada psikolojik tedavi yoluna gidilmelidir.Bu amaçla enuresisin tedavisinde organik nedenlerin araştırılması,uyku ağırlığının giderilmesi,ruhsal çatışmaların önlenmesi gerekir.Enuresis tedavisi doğrudan ve dolaylı olarak ikiye ayrılabilir.Doğrudan tedavi çocuğu,dolaylı tedavi ise ana babaya yönelik olarak uygulanır.Örneğin,annenin pisko-pedagojik açıdan eğitilmesi ve yönlendirilmesinden sonra çocuktaki alt ıslatma durumunun ortadan kalkığı görülebilir.Doğrudan tedavi organik rahatsızlıklarda uygulanır ve temeldeki soruna göre yönlendirilir.Fonksiyonel ve psikolojik enuresisin tedavisinde (mesane eğitimi) diyebileceğimiz bir uygulama başlatılır ve ana baba tarafından kontrol edilecek şekilde,çocuk belirli saatlerde idrar yapmaya alıştırılır.Böyle bir şartlı refleks (mesane dolduğunda idrar yapılır) şeklinde)oluşturulur.Ruhsal kökenli enuresiste çocuğun yatağa yatarken su içmesini engellemek,varolan karmaşa ve sıkıntıları arttırarak yarar yerine zarar verebilir.Çocuğun sık sık uyandırılması ise aileyi rahatsız etmesine karşın,çocuğun geceleri yatağını ıslatmasını önleyebilir.Fakat,bu yüzeysel bir önlemdir,önemli olan,temeldeki asıl nedeni ortadan kaldırmaktır

Bu tedavi yöntemlerinin yanı sıra,son yıllarda alt ıslatma sorunu için özel yapılmış yataklardan da yararlanmaktadır.Bu tür yataklarda uykuda alt ıslatma durumunda,elektrikli sistem alarma geçmekte ve çocuk uyandırmaktadır.Zamanla uyanmaya koşullandırılan çocuk,tuvalet yapma gereksinimini duymaya başlar. Bu durumda çocuğa uyandıktan sonra tuvalete gitme alışkanlığını da kazandırılması gerekir.Bu basit sistem, enuretik çocukların ortalama % 75-80'inin tuvalet kontrolü yapabilmesini sağlamaktadır.

 

 

Disfonksiyonel işeme, işeme esnasında pelvis tabanı kaslarının aktivitesinin artması şeklinde tanımlanır. İnkontinansa ve sık idrar yolu enfeksiyonlarına yol açabilir. Bu çalışma, yeterli verinin olmadığı ülkemizde, çocukluk çağı disfonksiyonel işemelerinde multidisipliner bir yaklaşım uygulayan merkezimizin deneyimini değerlendirmek amacı ile yapılmıştır.

1994-1999 yılları arasında işeme fonksiyon bozukluğu yakınmaları ile başvuran 49 hasta ürodinamik ve diğer incelemeler sonrası disfonksiyonel işeme tanısı aldı. Hastaların %83,6’sında disfonksiyonel işemeye urge sendromunun da eşlik ettiği saptandı. Başvuru anında yaş ortalaması 8,3 (1-17) olup olguların %71,4’ü kızdı. Yakınmaları arasında en sık uyanık iken idrar kaçırma (%83,6), uykuda idrar kaçırma (%81,6) ve sık idrar yolu enfeksiyonu (İYE) (%81,6) bulunmaktaydı. Miksiyon sistoüretrografi çekilenlerin %40’ında vezikoüreteral reflüks saptandı. 3 hastada (%6,1) tanı anında kronik böbrek yetmezliği mevcuttu. Tedavi yöntemleri; antibiyotik profil aksisi (%95,9), antikolinerjik tedavi (%91,8), biofeedback tedavi (%40,8), temiz aralıklı kateterizasyon (%22,4), alfa-bloker kullanımı (%18,3), desmopressin (%18,3), alarm cihazı kullanımı (%14,2) ve psikolojik destek (% 14,2) idi.

Ortalama 25 ay (2-61 ay) izlem sonunda, uyanık iken idrar kaçıran hastaların %41,4’ü tamamen iyileşmiş, %34,1’inde bu semptom gerilemiştir. Uykuda işeme hastaların %37,5’inde kaybolmuş, %40’ında ise azalmıştır. İYE olan hastaların %27,5’inde tedavi sonrası İYE olmamış, %50’sinde ise sıklığı azalmıştır. Reflükslü hastaların %27,7’sinde reflüks spontan iyileşmiş, bir hastada derecesi azalmıştır. 7 (%44.4) hastaya antireflüks operasyonu uygulanmıştır. 4 hasta (%8.1) takipsizdir.

Disfonksiyonel işeme, çocuklarda sık görülen ve ağır komplikasyonlara yol açabilen bir patolojidir. Ancak çalışmamız uzun süreli, yakın izlem ve hastaya spesifik multidisipliner tedavi yaklaşımları ile yüz güldürücü sonuçlar alınabileceğini göstermiştir.

 

 

Gece altını ıslatma, gece uyku sırasında farkında olmadan idrar yapma olarak tanımlanabilir. Normalde çocukların çoğu hem tuvalet eğitiminin etkisi hem de mesane kapasitesinin gelişmesi sonucu 2-4 yaş arasında idrarlarını hem gece hem de gündüz tutmayı becerirler. Gece altını ıslatma çoğu zaman mesane gelişimindeki gecikmenin bir sonucudur, bu nedenle de yaşla sıklığı azalır. Üç yaşındaki çocukların % 40’ı altını ıslattığı halde bu oran 5 yaşında % 20’ye , 6 yaşında % 10’a düşmektedir. Erkek çocuklar kızlara göre daha sık altını ıslatma sorunu yaşamaktadır. Aileler 5-6 yaş civarında bu sorunla ilgilenmeye ve genellikle de 7-8 yaşında hekimlerden yardım istemeye başlarlar. Ülkemizde 7-11 yaşındaki erkek çocukların %16’sında, kızların ise % 11’inde altını ıslatma sorunu olduğu bildirilmektedir.

Gece altını ıslatmanın kaç tipi vardır, nedenleri nelerdir?

Gece altını ıslatmanın iki tipi vardır. Eğer çocuk hekime getirilinceye kadar devamlı altını ıslatıyorsa PRİMER (birincil) tip, en az 6 ay kuru kaldıktan sonra altını ıslatmaya yeniden başlamışsa SEKONDER (ikincil) tip altını ıslatmadan söz edilmektedir. Altını ıslatan çocukların büyük çoğunluğu birincil altını ıslatma gurubunda toplanmaktadır. Bazen altını ıslatmaya sık ve acil idrar yapma ihtiyacı duyma gibi bulgular eşlik edebilir. Gece altını ıslatma, nedenlerine göre fizyolojik ve organik olmak üzere iki guruba ayrılarak incelenmektedir.

Gece altını ıslatan çocukların büyük bir gurubu( % 90-95’i) fizyolojik altını ıslatma gurubunda toplanmaktadır. Bu çocukların gece uykuda mesane doluluğunu hissetmelerinin yetersiz, mesane kapasitelerinin küçük ve uyku derinliklerinin fazla olduğu bildirilmektedir. Esas önemlisi altını ıslatmanın büyük oranda genetik yatkınlığa dayanmasıdır. Anne ve babadan birisinde altını ıslatma öyküsü varsa çocukta % 45, ikisinde birden varsa % 77 oranında altını ıslatma sorunu yaşanmaktadır. Aile öyküsü olan vakalar iyileşme zamanı bakımından ailelerine benzer bir seyir göstermektedirler.

Fizyolojik olmayan altını ıslatma vakalarında hangi bozukluklar saptanmaktadır?

Altını ıslatan çocukların % 2-3’ünden şeker hastalığı, böbrek hastalıkları, mesane hastalıkları gibi sorunlar saptanmaktadır. Vakaların % 5-10’unda ise altını ıslatmaya sık ve acil idrar yapma ihtiyacı gibi yakınmalar eşlik etmektedir. Bunlar “polisemptomatik altını ıslatma” olarak tanımlanmaktadır. Bu çocuklarda idrar yolu enfeksiyonu, idrarda bakteri olması, kabızlık ve bazen besin allerjisi saptanmaktadır. Ayrıca son yıllarda halk arasında “geniz eti” olarak bilinen adenoid vegatasyonlu çocuklarda yüksek oranda altını ıslatma görüldüğü ve ameliyat sonrası yakınmalarının geçtiği üzerinde durulmaktadır.

Psikolojik sorunlar altını ıslatmaya neden olabilir mi?

Genel olarak psikolojik olaylar daha önce bahsedilen primer altını ıslatma sorununa yol açmazlar. Bu nedenle de altını ıslatan çocukların büyük çoğunluğunda bir ruhsal sorun aramaya gerek yoktur. Ayrıca kötü çocukların altını ıslattığı gibi ön yargıların geçersiz olduğu akıldan çıkarılmamalıdır. Bir ruhsal sorundan sonra altını ıslatma yaşanıyorsa bu genellikle fizyolojik altını ıslatmanın tekrar ortaya çıkmasıdır. Davranışsal gerilemesi olan çocuklarda gece altını ıslatma yanında okul başarısızlığı, korku gibi ek bulgular vardır ve bunların mutlaka çocuk psikiyatristleri tarafından görülmesi gereklidir.

Altını ıslatan çocuklara nasıl yaklaşılmalıdır?

Hemen ve önemle belirtmeliyiz ki altını ıslatmanın kendisinden çok, bu çocuklara ailelerin ve toplumun yanlış tutumları zarar vermektedir. Bunların içinde en tehlikelisi “Altına yapan kızını sobaya oturttu” gibi haber başlıklarına konu olan cinsel bölgelere yönelik cezalandırma girişimleridir. Bu tür tutumlar, çocuklar üzerinde etkisi ömür boyu sürecek izler bırakmaktadır. Altını ıslatan çocukların fizyolojik bir gelişme gecikmesi yaşadığı ( bir tür diş çıkarmanın, konuşmanın gecikmesi gibi) ve ailenin temel görevinin çocuğun benlik saygısı zedelenmeden bu sorunu atlatmasını sağlamak olduğu unutulmamalıdır. Bu nedenle altını ıslatan çocukların en geç 6 yaşında konuyla ilgilenen bir çocuk hekimi tarafından değerlendirilmesi ve gerekli incelemeler yapıldıktan sonra bir tedavi planı yapılması gereklidir.

Altını ıslatan çocuklarda ne gibi tetkikler yapılmalıdır?

Altını ıslatma yakınması ile hekime getirilen çocuklar daha önce bahsedilen organik faktörlerin varlığı bakımından incelenmelidir. Bir başka deyişle altını ıslatma sorunun fizyolojik olup olmadığı belirlenmelidir. Bunun için gündüz altına kaçırma, zor idrar yapma, kabızlık, zor ve acil idrar yapma, çok idrar yapma, kafa travması geçirme, idrarla birlikte kaka kaçırma, horlama ve gece ağızdan nefes alma gibi yakınmaların olup olmadığı soruşturulmalıdır. Elde edilen bilgiler ve genel muayene sonuçlarına göre idrar incelemesinden, mesane filmlerine uzanan bir dizi tetkik yapılmalıdır. Altını ıslatan çocukların % 97’sinde fiziksel bir neden yoktur. Bu nedenle ayrıntılı bir öykü çoğu zaman fizyolojik altını ıslatmanın olup olmadığı konusunda bilgi verir. Bu noktada altını ıslatan çocukta “ küçük mesane” veya uykudan uyanamama sorunu mu olduğunun aydınlatılması önemlidir.

Altını ıslatan çocuklarda tedavi yaklaşımı nasıl olmalıdır?

Altını ıslatma idrar yolu enfeksiyonu gibi bir nedene bağlıysa öncelikle bu tür sorunlar çözülmelidir. Fizyolojik altını ıslatma sorunu olan çocukların tedavisinde ise aşağıdaki ilkelere uyulmalıdır:

1. Gece kalkıp tuvalete gitme bir hedef olarak kesinleştirilmelidir.
2. Tuvalete ulaşmak kolaylaştırılmalıdır
3. Çocuğun kuru kalma sorumluluğunu üstüne almasına yardım edilmelidir.
4. Yatmadan önceki 2 saat boyunca fazla sıvı alımından kaçınılmalı ve kafein içeren içecekler kesinlikle verilmemelidir.
5. Yatağa girmeden tuvalete gidilmelidir.
6. Gece kuru kalması için bez bağlanmamalıdır. Bu tür yöntemler temizlik için yararlı olmakla birlikte çocukların gece kalkma motivasyonlarını olumsuz etkilemektedir.
7. Sabah temizliğine çocuğun katılımı sağlanmalıdır.
8. Çocukların benlik saygıları desteklenmelidir.
9. Ailelere nasıl davranacaklarını anlatan kılavuzlar hazırlanmalıdır.
10. Çocukların hangi günler kuru kaldıkları bir kart üzerine işlenmelidir.
11. Çocuklar en az ayda bir kez kontrol edilmelidir.

Tedavide kullanılan yöntemler nelerdir?

Altını ıslatan çocuklara genel olarak 7-8 yaşına geldiğinde tedavi için girişimlerde bulunulması önerilmektedir. Bu girişimlerin başında çocuğun kendisinin veya ailesinin gece uyanmasına dönük programlar gelmektedir. Önce çocukların kendiliğinden uyanması denenir, bu mümkün olmuyorsa ailenin çocuğu gece uyandırıp tuvalete gitmesini sağlayan program uygulanır. Daha önce başarılı olduğu gösterilmiş 6 günlük bir programın ayrıntıları aşağıda anlatılmıştır.

• İlk gece çocuk gece 1’e kadar her saat başı uyandırılır. Çocukla konuşularak ve yürütülerek uyandığından emin olunur. Altı kuruysa övücü sözler söylenir ve “ Tuvalete girme ihtiyacın var mı yoksa bir sonraki saati mi bekleyeceksin” sorusu sorulur. Çocuk tuvalete gitmek isterse tek başına tuvalete yürümesi istenir. Eğer çocuk altını ıslatmışsa pijama ve iç çamaşırlarını kendisinin değiştirmesi teşvik edilir. Gece 1’de uyandırıldığında kuru olsa bile idrarını yapmaya çalışması söylenir.

• Daha sonraki beş gece çocuk bir kez uyandırılır. İlk gece uyuduktan 3 saat sonra, ikinci gece 2.5 saat sonra ve böyle süre azaltılarak beşinci gece uyuduktan 1 saat sonra uyandırılır. Son gece bundan sonra kendisinin uyanması söylenir.
• Bu programdan sonra altını ıslatma tekrarlarsa ( 3 gün üst üste altını ıslatırsa) yeniden 6 gecelik uyandırma programı tekrarlanır.

Bazı çalışmalarda bu program ile % 92 oranında çocukların kuru kalması sağlanmış, bunların %20’sinde ise yeniden altını ıslatma sorunu tekrarlamıştır.

Tedavide alarm kullanımı ve ilaç tedavisi konusundaki ne düşünüyorsunuz?

Daha önce anlatılan ve daha çok davranış değişikliği üzerinde duran tedavilerden bir sonuç alınamadığında “enüretik alarm” kullanımı veya ilaç tedavisi denenmelidir. Her iki tedavi yöntemi için de çocukların 8 yaşını bitirmesi beklenmelidir. Alarm cihazları çocuk idrar kaçırmaya başlar başlamaz hareket geçen ve böylece çocuğun uyanıp, mesanesini kontrol etmesi konusunda yardımcı olan araçlardır. Son yıllarda “enüretik alarm” teknolojisinde önemli ilerlemeler olmuş ve hem küçük hem de kullanımı kolay alarm cihazları üretilmiştir. Alarm tedavisine 2-3 ay devam edilmesi gerekmekte ve bu tedavi ile çocuklarda %70-84 oranında iyileşme sağlanmaktadır. Alarm tedavisi sonunda tekrarlama riski % 10 dolayındadır.

Altını ıslatma tedavisinde uzun yıllardır çeşitli ilaçlar kullanılmıştır. Bunların arasında imipramin (Tofranil), oxybutynin (uropan) ismli ilaçlar ilk kullanılanlardır. Son yıllarda vücutta sıvı tutulmasını sağlayan Minirin isimli ilaç da tedavide kullanılmaya başlanmıştır. İlaç tedavisi ile % 10-60 arasında iyileşme sağlanmakta, fakat tedavi kesildikten sonra % 90’a varan oranda tekrar riski bulunmaktadır. Bu nedenle son yılarda alarm ve ilaç tedavisinin birlikte kullanılması önerilmektedir.

Son olarak bu konuda ne söylemek istersiniz?

Altını ıslatma çocukluk çağında sık görülen bir sorun olması yanında ailelerin yanlış tutumlarının sürdüğü bir konudur. Öncelikle altını ıslatan çocukların konuyla ilgilenen çocuk hekimleri tarafından değerlendirilmesi ve ailenin katılımı ile uzun dönemli bir tedavi yaklaşımının denenmesi gereklidir. Son yıllardaki araştırmalar altını ıslatma tedavisinde en etkili yöntemin tek başına veya bir ilaçla birlikte alarm kullanımı olduğunu göstermektedir.

Kaynaklar

1. Schmitt BD. Nocturnal Enuresis. Pediatrics in Review. 1997 ;18: 183-190
2. Special edition:Treatment of childhood enuresis. Clinical Pediatrics 1993.
3. www.appp.org (Ameriakn Pediatri Akademisi Web Sitesi)

GECE İŞEMELERİ (ENURESİS NOKTURNA)

Gece altını ıslatma tıbbi adıyla Enürezis Nokturna tedavi edilebilir bir hastalıktır. Çocuklarda sık görülür. 5 yaşından sonra ayda bir-iki kez gece alt ıslatması olan çocuklarda bu hastalığın varlığından söz edilebilir. Hastalığın uyku derinliği ve mesane kapasitesi ile ilgili olduğu görüşü hakimdir. Ayrıca psikolojik etmenler de hastalığın oluşmasında rol oynamaktadır. Erkek çocuklarda kız çocuklara oranla daha sık görülür. Her sabah yatağından ıslak olarak kalkan bir çocuğun duyduğu sıkıntıyı anlamak çok zor değildir. Bu durum aileler tarafından hastalık olarak kabul edilmediği için çocuk devamlı suçlanmakta ve zaman zaman cezaya çarptırılmaktadır. oysa bu durumdan en fazla çocuk rahatsızdır ve kurtulmak istemektedir. Özellikle yabancı bir evde yatması gerektiği ya da kamp, tatil gibi nedenlerle evden uzak kaldığı durumlarda çocuk çok yoğun utanma duygusu yaşar. Bu nedenle bir çok faaliyete katılmak istemeyebilir. Toplumumuzda gece altını ıslatmanın zamanla geçen normal bir durum olduğuna dair yanlış bir kanaat vardır. Hatta sünnet olunca, ergenlikte ya da askere gidince geçeceğine inanılır. Oysa yaş ilerledikce bazı vakalarda kendiliğinden düzelmeler görülebilir. Ancak ne zaman olacağını kimsenin bilmediği bu düzelmeyi beklemek çocuğun ruhsal yapısında derin yaralar bırakacağından hatalı bir tutum olur. Gece altını ıslatan çocuğu olan aileler eğer çocukları 5 yaşından büyük ise tedavi yollarını aramalıdırlar. Bu hastalığın tedavisinde oldukça yüz güldürücü sonuçlar alınmaktadır. Tedavide kademeli olarak bazı programlar uygulanmakta ve ilaçlardan da yararlanılmaktadır. Halk arasında tedavide kullanılan bazı ilaçların kısırlığa neden olabileceği gibi yanlış bir kanaat vardır. Gece alt ıslatma sorunu olan çocuklarda kullanılan ilaçların kısırlık yapması söz konusu değildir. Bu uydurma ve bilimsel dayanağı olmayan bir söylentiden ibarettir.

İstemdışı olan idrar çıkışına enurezis denmektedir. Bu durum daha çok gece uyku esnasında oluştuğundan  enurezis nocturna adını almaktadır. Ancak bu durumdaki çocuklarda teşhisin konulabilmesi için gereken yaş alt sınırı 5 tir.

Yapılan araştırmalara göre 5 yaşındaki erkek çocuklarda gece işemelerinin sıklığı % 7; kızlarda aynı yaşta % 3 olarak saptanmıştır. Bu oranlar 10 yaşında erkeklerde % 3’e; kızlarda % 2’ye düşmektedir. 18 yaşına gelen erkeklerde % 1, kızlarda ise biraz daha düşük bir yüzdede sürebilmektedir. Bu çocuklarda yaşıtlarına göre gelişimsel gecikmeler de saptanmıştır. 5 yaş sonrasında tedavisiz kendiliğinden iyileşme oranı % 5-10 arasında bulunmuştur.

Rahatsızlığın teşhisi için en az 3 ay süre ile haftada en az 2 kez idrar kaçırmanın olması ya da toplumsal, mesleki işlevsellikte, okul başarısında düşmeye ve sorunlara yol açması , kişinin 5 yaşından büyük olması gerekmektedir. Ayrıca idrar kaçırma durumu başka bir ilacın yan etkisine bağlı olmamalı, kişide idrar kaçırmaya sebep olabilecek bir hastalık olmadığı tespit edilmelidir ( şeker hastalığı , ürolojik ya da nörolojik hastalıklar gibi).

Enürezis riskini arttıran durumlar:

-Yoğun psikososyal sorunlar içinde olan ve olumsuz çevresel koşullarda yaşayan çocuklar

-Baba ya da annenin boşanma ya da ölüm sonucu kaybı da önemli etkenlerdendir. Özellikle daha öncesinde idrar kontrolünün sağlandığı çocuklarda sonradan 5-8 yaşları arasında idrar kaçırma bu nedenle tekrar başlayabilmektedir.

-Davranışsal bozukluklar gösteren çocuklarda mesane kapasitesinin daha sınırlı olduğu ve bu durumun daha sık gözlendiği saptanmıştır.

-Yapılan çalışmalara göre ailede anne, baba ve diğer akrabaların geçmiş yaşantılarında bu sorun var ise, çocuklarda da enürezis riski 5-7 kat artmaktadır.

Çocukta gece işemeleri varlığında yapılması gereken incelemeler:           

Öncelikle idrar yollarında  mikrobik bir durum varlığı, basit bir idrar tahlili ile araştırılabilir. Bu duruma idrar yollarının özelliği nedeniyle daha çok kız çocuklarında rastlanmaktadır. Daha nadiren rastlansa da idrar yollarındaki yapısal kusurlar varlığı radyolojik incelemeler ile belirlenebilir. Nörolojik muayene ve şeker hastalığı varlığı açısından kan şeker düzeyi araştırılmalıdır.

Tedavi:

İlaç tedavisi yanında uygulanabilen psikoterapi, özellikle davranışsal sorunlar yaşayanlarda etkili olmaktadır. Bu özellikle sonradan başlayan idrar kaçırmalarında gereklidir. Diğer bir  yöntem ise, ıslanmaya duyarlı nesnelerle döşenmiş olan özel donanımlı bir yatağın , ıslanma ile ikaz edici bir ses çıkarmasına ve kişinin bu durumu zaman içinde öğrenebilmesine dayanan bir sistemdir.

Encopresis ( dışkı tutamama):

Bu durum idrar kaçırmaya göre biraz daha sorunlu bir durumdur. En az 3 ay süre ile görülen ve en az ayda bir kez var olan dışkı kaçırma durumudur. Bu teşhisin konulabilmesi için çocuk 4 yaşından büyük olmalı, başka bir ilacın yan etkisine ya da başka bir hastalığa bağlı olmamalıdır.

Hastalık iki şekilde kendini gösterebilir. İlkinde kabızlık ve sonrasında buna eşlik eden aşırı miktarda dışkının boşalmasına bağlı tip ve diğeri bu durumun olmadığı tiptir. Kabızlıkla birlikte olan tip gündüz ya da gece olabilmektedir.  Normalde tuvalet yapma esnasında çok az miktarda dışkı çıkışı gözlenir. Dışarıya çıkan dışkı şekilsizdir  ve kabızlığın tedavisi ile büyük ölçüde düzelir. Diğer tipte dışkı şekillenmiştir. Dışkı  barsakta belli bir yerde depolanır.

Bu durum  barsak kontrolünün sağlandığı dönemde istemli olarak, uygunsuz yerlerde psikolojik nedenlerle dışkı depolanması ile kendini göstermektedir. İstemsiz olan şekilde barsağın son bölümündeki anüs çıkışını denetleyen  kas  dokusu halkasının yeterince kontrol  edilememesi ile ilişkili bulunmuştur. Ayrıca kaygı ya da aşırı birikime bağlı olarak istemsiz dışkılama da görülebilmektedir.

Yapılan araştırmalara göre erkeklerde daha çok olmak üzere, 5 yaşındaki çocuklarda % 1 oranında görülebilmektedir.

Psikiyatrik kökeni açısından rahatsızlığın oluş sebepleri arasında nevrotik  yapıdaki anne ve uzak duran kendini göstermeyen babanın varlığı ; tuvalet terbiyesinin aşırı zorlayıp, cezalandırıcı bir şekilde çok erken yaşta gerçekleşmesi;nörolojik gecikme varlığı ile ilişkili bulunmuştur.         

Bu teşhisin öncesinde barsaklara ait olabilecek diğer sorunların (Hirschsprung hastalığı gibi) varlığı araştırılmalıdır.

Tedavi:

İlaç tedavisi ve yaşanılan  ya da hissedilen sorunlara yönelik psikoterapi yüz güldürücü sonuçlar vermektedir.

 

ANA SAYFAYA DÖN