ÇOCUKLARDA GECE ALTINI
ISLATMA

 

 

Gece idrar kaçirma, iseme kontrolunun olmasi gereken bir yasta istemsiz ve uygunsuz olarak gece idrar kaçirmadir. Bes yasinin üzerindeki çocuklarda haftada iki veya daha fazla yatak islatma olayidir.
5 yasindan önceki idrar kaçirmalar bu sinifa dahil degildir. Çünkü çocukta ancak bes yasina kadar idrar yapma fanksiyonu gelisir.
   Idrar kaçirma olayi %85 sadece gece, %15 te gece veya gündüz olur. Bazi vakalarin %10-%25 arasinda büyük tuvaletinide kaçirir. Bu durum genellikle psikolojik bir hastaligi gösterir.
    Bes yasini geçtikçe oran hizla azalir. 10 yasinda bu oran %5 e, 15 yasinda ise %1 e düser. Evlenipte idrar kaçiranlar bile görülebilir. Erkeklerde kizlara göre %75 oraninda daha fazladir.

Nedenleri:
Gece idrar kaçirma bir hastalik olmayip hastalik belirtisi oldugundan nedenleri çok fazladir.
   1-Nörojenik gelismenin gecikmesi: Çocuklarda bedeni ve ruhi gelisme yaninda nörojenik gelismede vardir.Mesane kontrolü bazen gecikebilir.
Normalde bebeklerde iseme 6 aya kadar reflex olarak istemsiz yapilir. 2 yil içerisinde mesane kasinin gelismesi ile istemli olarak yapilir.Fakat tam kontrol yoktur. 1,5 - 3 yas arasi çocuk mesanesinin doldugunu fark eder. Okul öncesinde ise idrarini biriktirmeyi ve ertelemeyi ögrenir.
Sayet nörojenik olarak sinirlerde bir arza olursa beyinden idrari tutmasi için emir gelmez.
   2-Uyku bozukliklari: Idrar kaçiran çocuklarin uykulari diger cocuklardan daha agirdir. Idrar kaçirma uykunun ilk devrelerinde görülür. Bu nedenle çocuk  yattiktan sonra 30 dakika içerisinde idrara kaldirmalidir. Burnunda et olan (polip) çocuklarinda  uykusu derindir.
    3-Çevresel ve sosyal etkenler: Gece idrara çikma sosyo ekonomik gelismemis toplumlarda, ortanca çocuklarda, yikilmis ailelerde, anne-babasi ayri çocuklarda daha siktir. Bu çocuklar içine kapaniktir.
Egitimin önemi büyüktür. Örnegin tuvalet egitiminin baskili olarak verilmesi çocukta ters etki yaparak  idrar kaçirma seklinde ortaya çikmasina neden olur.
    4-Psikolojik etkenler: Psikolojik bozukluklar,aile içi ilsikilerinin bozulmasi, davranis bozukluklari  idrar kaçirma seklinde gözükebilir. Mesane kontrolü 2-4 yasinda baslar. Bu dönemdeki psikolojik bir olay bir stres (anne baba ölümü, yeni bir kardes olmasi, kaza geçirme, hastanede yatma v.s ) gece idrar kaçirmalarinin baslangici olabilir.
    5-Idrar yollari iltihaplari: Idrar kaçirma olaylarinin büyük bir bölümünde idrar iltihabi vardir. Bu oran kizlarda daha fazladir. Iltihabin mesane kasina zarar vermesinden ileri geldigi düsünülmektedir.Uygun tedavi ile gece idrar kaçirma sikayetlerinin önüne geçilebilinir.
    6-Anatomik bozukluklar: Bazi idrar yollari yapisal bozukluklarinda idrar kaçirma görülür.Bu duruma mesane çikisindaki bir darlik neden olabilir. Ayni zamanda gündüzde idrar kaçirma olur.
    7-Bel kemigi bozukluklari: Bu durum halk arasinda yanlis olarak bilinen "Bel açikligi" tabiridir. Bel kemigi bozukluklarinda gece isemeleri meydana gelir. Dogusta iseme merkezinin bulundugu bel omurlarinda kemigin her iki ucunun ayrik olmasi ile merkeze yapmis oldugu etkiyle idrar kaçirma olayi olur. Dogusta burasi açiktir. Çocuk büyüdükçe her iki uc birlesir ve kapanir. Böylece iseme merkezi etki altindan kurtulur. Bazi çocuklarda bu açiklik ileri yaslara kadar devam eder.
     8-Kalitimsal etkenler: Gece idarar kaçiran çocuklarin %75 inde anne ve babasinda da çocuklugunda idrar kaçirma hikayesi vardir. Halk arasinda dayida veya teyze, halada idrar kaçirmasinin yegenden de görülecegi inanci buradan gelir.  
9-Diger nedenler: Besin alerjisi, bademcik iltihaplari, burunda veya genizde et olmasi (polip), genel allerjik durumlar,büyük tuvallette parazit yumurtasi bulunmasi gece idrar kaçirma nedenlerinin bazilaridir.

Tetkikler:
Bütün idrar kaçiran çocuklarin idrar tahlilleri yapilmalidir. Iltihap varsa tedavi edilmelidir. Sayet çocuk gündüzde idrar kaçiriyorsa yapisal bozukluk için flimler çekilmelidir. Burun ve/ veya geniz etinde kulak burun bogaz konsiltasyonu yapilmalidir. Son zamanlarda yapilan mesane kasinin aktivitesini ölçen testler teshis bakimindan çok önemliidir.

Tedavi:
   Gece idrar kaçirmanin nedeni bulunursa tedavisi o  nispette kolaydir. Psikolojik nedenli idrar kaçirmalarda çocuk psikyatrisinin destegi alinir. Anatomik bozukluk varsa bu giderilir. Illtihap durumunda bunun tedavisi yapilr.
Çok defa idrar kaçirma nedeni psikolojik oldugundan tedavi uzun sürer ve sabir ister.
     1-Ilaç tedavisi:Bir çok ilaç kullanilmistir.Bu ilaçlar mesane kontrolünü sagliyan ilaçlar oldugu gibi derin uykuyu azaltan ilaçlardir. Etkisi mesane kasina uyaranlar göndererek idrar hissini meydana getirmektir.
    Halk arasinda bu tip ilaçlarin kisirlik yaptigi gibi   yanlis  bir inanç vardir. Bu durum simdiye kadar ispatlanamamistir.
Her ilaçta oldugu gibi bu ilacinda agiz kurulugu, sinirlilik, hafif mide barsak bozuklugu, tansiyon düsüklügü gibi yan etkileri vardir.  Buruna sikilan sprey gibi ilaçlarda kullanilmistir.
     2-Sartlandirma tedavisi: Sinyalli bir alarim sistemi kullanilir. Çocuk özel tertibatli bir yatakta yatirilir. Idrarini kaçirinca zil çalar. Çocuk kalkar zili kapatir ve idrarin geri kalan kismini tuvalete yapar. Böylece çocukta bir refleks baslatilmis olur. uygulama 4-5 ay sürebilir. Anne ve   baba suurlu olmalidir. Basari oranin % 80 dir. Ilaç tedavisinden daha iyi sonuçlar versede uygulamak zordur.
     3-Mesane egitimi: Çocukta mesanenin idrar toplama kapasitesi küçükse uygulanir.Çocuk gündüzleri bol su içer ve idrarini yapma sikligini uzatir. Böylece idrarini tutmayi ögrenir. Burada anne ve babaya çok is düser. Çocuga suyu kisitlamak dogru degildir.Aksine su içip idrarini tutmasi telkin edilmelidir.
    4-Akapunkur uygulamalarindan da sonuçlar alinmaktadir. 

Aileye öneriler:

 

Eger çocugunuz idrar kaçiriyorsa telasa kapilmayin. Idrar kaçirmaya neden olabilecek bir tibbi sorunu varsa bu sorunun tedavisi ile idrar kaçirmanin geçecegini, eger tibbi bir sorun yoksa Enürezis Nokturna’nin kendi kendine düzelebilen bir durum oldugunu unutmayin. Idrar kaçirdiginda çocugunuza kizmayin, onu utandirmayin, baska çocuklari örnek göstermeyin, cezalandirmayin. Çocugunuza bu sorunun çok da önemli olmadigini ama onu etkiledigini düsündügünüz için bir doktora götürmek istediginizi, tetkik ve tedavi süresince ona destek olacaginizi anlatin ve öncelikle bir çocuk hekiminden randevu alin

Çocuklarda Altini Islatma Ruh Sagligini Bozuyor       ( Cumhuriyet Gazetesi 29 Agustos 1996 )

Orjinal haberi görüntülemek için buraya tiklayiniz (Resimler büyük boyutta oldugundan ekrana gelmesi 1-2 dk. sürebilir)

Türkiye'de her 100 çocuktan 15'i altini islatiyor. Tedavisi mümkün olmasina karsin birçok anne-babanin ihmali ve yersiz korkusu yüzünden doktora götürülmeyen çoçuklarin ruh sagligi ciddi biçimde bozuluyor. Psikolog, Dr. Murat Güvençer; dünyada da Türkiye'de de çocuklarin yüzde 15 'inin altini islattigini belirtti. Bunlarin yüzde 85'i gece uyku sirasinda; yüzde, 10'u hem gece, hem gündüz; yüzde 5'i ise sadece gündüz altini islatiyor. Çocugun tuvaletle ilgili kaslara kumanda edebilmesinin ortalama 2.5 yasmda basladigini, bunun üst sinirinin dört yas oldugunu belirten Dr. Güvençer, ''Çocuk dört yasini bitirdiginde ortalama ayda en az iki kez altini islatiyorsa 'enuresis' rahatsizligi var demektir, Türkiye'de bunun tedavisi ne yazik ki bilinmiyor. 'Tedavi görürse kisir olur', 'ileride geçer' gibi yersizkorkular, yanlis düsünceler yüzünden bu çocuklar doktora götürülmüyor'' dedi. Bu rahatsizligin çocuklarin ruh sagligini ne kadar bozdugunun bilinmedigine dikkat çeken Dr. Güvençer, 'enuresis'in zararlarini söyle siraladi: ''Bu hastalik, çocuklarin ruh sagligini altüst ediyor. Çocuklarin kendilerine saygilari azaliyor, kendilerini eksik hissediyorlar. Bu hastaligin sadece kendilerinde oldugunu, baska çocuklarin altlarini islatmadiklarini zannediyorlar. Yasamlari kisitlaniyor. Aile içi iliskiler bozulabiliyor. Pek çok aile bunun hastalik oldugunu düsünmüyor. Altini islatan çocuklara siddet uygulayan aileler var. Siddet; dayak, genital organi yakma, penisi iple baglama, hakaret etme gibi biçimlerde ortaya çikabiliyor. Bu çocuklarin tedavilerinde gecikilmemesi gerekiyor. Belli bir yasin üzerine sarkma olursa kisilik bozuklugu ortaya çikabiliyor." Güvençer'in verdigi bilgilere göre hastalik, çocuklarin tamamina yakininda ergenlik çagina gelindiginde kendiliginden geçiyor. Ancak, biraktigi izler geçmiyor, kisiligi zedeliyor. Bu yüzden çocuk dört yasini bitirdiginde ortalama ayda iki kez altini islariyorsa mutlaka muayene edilmeli ve tedavisine baslanilmali. BUZZER ile yüzde 100'e yakin basari Enuresis rahatsizliginin tedavisinde, 'buzzer' adi verilen ve'çis alarmi' diye de nitelendirilen cihazla yüzde 1OO'e yakin oranda basari kazanildigini vurgulayan Dr. Murat Güvençer, iç çamasirina yerlestirilen bu cihazla çocugun altini islatmaya basladigi anda uyanmaya kosullandirildigini ve sartli refleks yöntemiyle hastaligin kisa sürede tedavi edildigini söyledi.

 

ALT ISLATMA

Genellikle çocuklar mesane kontrolü gerçeklesinceye kadar,yani ortalama olarak 2-3 yaslarina kadar geceleri altlarini islatirlar.Gündüz kontrol 2 yas dolaylarinda ,gece kontrol ise 3,5-4,5 yaslari arasinda kazanilir.Çocuklarin hemen hepsinin idrar ve diski kontrolünü kazandiklari 4 yasinda sonra hala alt islatmanin devam etmesi"enuresis" adini alirlar Enuresis,hem sik rastlanmasi ,hem de çocuk ve ana baba için zor bir durum olmasi açisinda tüm davranis bozukluklari içinde en önemlisidir.Ortalama 4-5 yas çocuklarinin tümünün % 15 kadari altini islatir,yani enuretiktir Çocuklardaki altini islatmalarini yaklasik % 80'i gece (enuresis nocturan), % 5'i gündüz (enunesis diuran) görülmektedir.Bu oran okul çaginda bir miktar azalmakla birlikte çocuklugun ortalarina,hatta ergenlige kadar devam etigi görülür.Her yas için enuresis erkeklerde kizlara oranla iki kat daha fazladir.Enuresis iki biçimde görülebilir.Bulardan ilki,birincil (primer) enuresisdir ki bu, sinir-kas kontrolünün gelismesindeki gecikmeden kaynaklanabilir ve dogumdan baslayarak süregelir.Bu gecikme,anne babanin düzensiz ya da yetersiz tuvalet egitiminin bir sonucu alarak olusabilir.Bu enuretik çocuklarin idrarlarini kontrol etmelerinde,anne babalarinda diger kardeslerine oranla daha az yardim gördüklere ya da hiç yardim görmedikleri saptanmistir.Birincil enuresis zamanla kaybolur ve yavas gelisen bu çocuklar,tuvalet kontrolünde arkadaslarinin düzeyine ulasirlar.Birincil enuresis yatak islatma sorununun hemen hemen % 75-80'ini olusturur.Geri kalan % 20-25 oranindaki enuresis,"ikincil(seconder) enuresis" adini alir.Bu tür alt islatma olayinda tuvalet kontrolü olustuktan sonra bir gerilme söz konusudur.Ikincil enuresis tipik olarak yeni bir kardesin dogumu ya da yeni bir eve tasinma gibi bazi ruhsal gerginlik durumlarinda ortaya cikar Bu etkenler çocugun bir süre için daha olgunlasmamis davranis biçimlerine dönmesine neden olur.Bazi uzmanlara göre,özellikle bu gerilme türü.çocugun annesine olan öfkesini sembolik bir ifadesi olarak yorumlanabilir.Enuresis, sosyo-ekonomik düzeyi düsük olan ,aile içinde yeterli duygusal etkilesimden yoksun,nörotik ve uyumsuz çocuklardan daha sik rastlanir.Çesitli ruhsal etkenler enuresisin olusumunda baslica neden olarak sayilabilir.Yaptigimiz incelemeler.alt islatma sorunuyla çocugun duygusal dünyasi arasinda yakin bir iliskinin oldugunu ortaya koymaktadir.Asiri sevgi ve hosgörü,yetersiz ilgi,kiskançlik gibi nedenlerden kaynaklanan bu gerilme (regression) davranisi ,tirnak yeme,parmak emme gibi birtakim baska gerilme davranislariyla,bebeksi hareketleri ya da konusmalari da beraberinde getirebilmektedir.Çocugun duygusal dünyasinin büyük ölçüde etkileyen ev ortami,alt islatma konusunda büyük rol oynamaktadir.E.4 yasinda bir kiz çocugudur.Anne ve babasinin sürekli geçimsizligine ve tartismalarina tanik olmaktadir.Arkadaslarinin babalari onlari çocuk parkina götürdüklere halde babasi E.'yi götürmemekte ve sabahlari yuva arabasina bindirmemektedir.E,babasinin kendisini sevmedigi görüsündedir .Ancak annesiyle babasi arasinda geçen olaylarla da çok yakindan ilgilidir.Zaman zaman annesine "Ben okuldayken de evde kavga ediyor musunuz" sorusunu sorar.Hassas ve alingan bir çocuk olan E, altini islatma korkusuyla anaokulunda ögretmenlerine zaman zaman uyumak istemedigini söyler.E., alt islatma sorunuyla duygusal dünyasi arasindaki iliskiyi annesine söyle itiraf eder."Babam beni sevmedigi için eve geç geliyor.Ben de onun için altima çisimi yapiyorum"E.nin davranis bozukluklarinin giderek artmasiyla altina büyük abdestini de yapmaya baslamasi görülür.Bu durumda anne baba uyarilir ve çocuklarinda gelecek yillarda olsa davranis bozukluklari ve anormallikler hatirlatilir.Bu gerçekleri gören anne ve baba,sürtüsmelerini azaltarak ayrilik hazirliklarin sona erdirirler .bunun üzerine E.'deki olumlu gelisim tahminin çok üzerinde kisa sürede gerçeklesir.Yetersiz ilgi ve sevgiyle pisisik çatismalarin enuresise olan etkisi asagidaki örnek vaka da açikça görülmektedir.A.11 yasinda, yatili Ilkögretimin hazirlik sinifini henüz girmis bir kiz çocugudur.Oyun odasinda sürekli yalniz oynamasi,rehber ögretmenin dikkatini çekmistir.Arkadaslari ,geçimsizligi nedeniyle birlikte oynamak istemediklerini söylemislerdir. Rehber ögretmenin görüsme istegi üzerine ,A.,Bursa'da oturduklarini ,babasinin olmadigini ,ailedeki dör çocuktan biri oldugunu ancak annesinin kendisini istemeden dünyaya getirdigini söylemistir.A., bir keresinde annesinin bir komsusuna :"Keske son iki çocugu dogurmasaydim,"dedigini duydugunu,birinin annesiyle evlenmek istedigini,evlendigi taktirde annesinin kendisini iyice unutacagindan endise ettigini sözlerine eklemistir.A. her gece altini islatan ve arkadaslarina karsi bunun ezikligini duyan bir çocuktur.Annesinin ev degistirmis olmasina karsin,A.'ya mektup yazmamasi,onu iyice gerginlestirmis,alt islatmanin yani sira,çalma gibi davranis bozukluklari da göstermeye baslamistir,Rehber ögretmenle iyi bir diyalog kuran A. Bir resimde A.,Kocaman çiçeklerin üzerinde oturan ve aglayan bir melek resmi çizmis,bunu da "çiçekler kopariliyor diye agliyor,güzel seyleri yok etmek çok kötü"seklinde yorumlanmistir.Aileye yapilan görüsmeler ve A.'ya uygulanan çesitli psikopedagojik yöntemler sonucu vermis ve alt islatma giderek azalmistir.Çocugun idrar ve diski kontrolünü ögrenmesi genellikle 4 yasinda gerçeklesir.Aslinda bu kontrol mekanizmasi dogal olarak hiçbir egitim ve ögretim gerektirmez, kendiliginden ögrenilir.Bu islevsel gelisme daha sora fiziksel,çevresel ve yapisal degisiklikler etkilenir ve bozulur.Anne ve babalar,küçük yastan itibaren çocuklarinin tuvalet gereksinmelerini kendilerinin çözümlemelerinin beklerler.Oysa bu faaliyet yeterli düzeyde kas kontrolü gerektirdiginde 2-3yasindan önce gerçeklesmez.Anne ve babanin bu islem çocuktan çok sert bir biçimde istemesi,çocukta korku,hiddet ve endise uyandirir.Uzmanlar,erken yasta ve sert bir yaklasimla tuvalet egitimi vermenin zararli oldugu konusunda birlesmektedir.Bu tutum ,çocuklarin duygusal dengesini bozdugu gibi ,yeterli olgunluga ulasmadan yapilan tuvalet egitiminin de yok denecek kadar az yarari vardir.Tuvalet egitimi konusunda iki çift ayni yumurta ikizleri üzerinde yapilan bir arastirma da bu görüsü dogurmaktadir.Arastirmada her çiftten biri çok erken yasta temizlige alistirilmaya çalisilmis,fakat uzun süre ilerleme kaydedilmemistir.Bu konuda gelisim bedensel olgunluk paralelinde artmistir.Tuvalete gitmeye daha sonra alistirilan ikizlerin diger esleri tuvalet temizligine daha çabuk ögrenmistir.

*Diski Kaçirma:Organik bir neden söz konusu olmaksizin,çocugun 3-4 yasindan itibaren diskisini kontrol edemeyerek altini kirletmesine "enkopresis" denir Enuresise oranla daha az rastlanan bu bozukluk genellikle uygun olmayan tuvalet egitimi,aile içi çatismalar,annenin asiri titizligi gibi nedenlerden kaynaklanabilir.9 yaslarinda bir kiz çocugu,yagmurlu havalarda okula gitmek istemez,yollar çamurlu oldugu zaman da sokaga çikmaktan kaçinir.Bu saplantinin nedeni arastirildiginda,küçük yastan annenin kazandirdigi bir kokudan kaynaklandigi görülür.2 yasindayken çocuk,büyük abdestini yere yapar,annesi de büyük bir öfkeyle çocugun yüzünü kirli yere bastirir.Daha sonra çocuk ,kurala uyar tabii,tuvalet gereksinimini tek basina ve istenen biçimde yapan bir kisi olur,ama bu duygusal yara onda söz konusu saplantiya dönüsmüstür.

TEDAVI YÖNTEMLERI

Alt islatma sorunu karsisinda özelikle ilk çocukluk döneminde tedaviden kaçinilmalidir.Okul çagindaki çocuklarin hala alt islatmalari durumunda,anne babalar,çocugun organik rahatsizligi ya da duygusal sorunu oldugundan endise ederek geride sadece anne-baba-çocuk arasindaki iliskiyi bozmakla kalmaz,çocugun arkadas iliskilerini de olumsuz yönde etkiler .Bu nedenle genellikle enuretik çocuklarin arkadaslarina oranla daha çok duygusal sorunlari vardir.Alt islatma sorunu zamanla idrar kesesindeki olgunlugun gerçeklesmesi,tuvalet kontrolünün artmasi (sfenkterlerin kontrol edilebilmesi 9 ya da ruhsal zorlamanin ortadan kalkmasi sonucu kendiliginden kaybolur. Alt islatmanin ilkokul yilarinda hala süregelmesi halinde,önce sorunun kaynagini saptamak amaciyla bu durum yol açabilecek çesitli etkenler arastirilmali,varsa ortadan kaldirmak üzere yerine göre organik yada psikolojik tedavi yoluna gidilmelidir.Bu amaçla enuresisin tedavisinde organik nedenlerin arastirilmasi,uyku agirliginin giderilmesi,ruhsal çatismalarin önlenmesi gerekir.Enuresis tedavisi dogrudan ve dolayli olarak ikiye ayrilabilir.Dogrudan tedavi çocugu,dolayli tedavi ise ana babaya yönelik olarak uygulanir.Örnegin,annenin pisko-pedagojik açidan egitilmesi ve yönlendirilmesinden sonra çocuktaki alt islatma durumunun ortadan kalkigi görülebilir.Dogrudan tedavi organik rahatsizliklarda uygulanir ve temeldeki soruna göre yönlendirilir.Fonksiyonel ve psikolojik enuresisin tedavisinde (mesane egitimi) diyebilecegimiz bir uygulama baslatilir ve ana baba tarafindan kontrol edilecek sekilde,çocuk belirli saatlerde idrar yapmaya alistirilir.Böyle bir sartli refleks (mesane doldugunda idrar yapilir) seklinde)olusturulur.Ruhsal kökenli enuresiste çocugun yataga yatarken su içmesini engellemek,varolan karmasa ve sikintilari arttirarak yarar yerine zarar verebilir.Çocugun sik sik uyandirilmasi ise aileyi rahatsiz etmesine karsin,çocugun geceleri yatagini islatmasini önleyebilir.Fakat,bu yüzeysel bir önlemdir,önemli olan,temeldeki asil nedeni ortadan kaldirmaktir

Bu tedavi yöntemlerinin yani sira,son yillarda alt islatma sorunu için özel yapilmis yataklardan da yararlanmaktadir.Bu tür yataklarda uykuda alt islatma durumunda,elektrikli sistem alarma geçmekte ve çocuk uyandirmaktadir.Zamanla uyanmaya kosullandirilan çocuk,tuvalet yapma gereksinimini duymaya baslar. Bu durumda çocuga uyandiktan sonra tuvalete gitme aliskanligini da kazandirilmasi gerekir.Bu basit sistem, enuretik çocuklarin ortalama % 75-80'inin tuvalet kontrolü yapabilmesini saglamaktadir.

 

 

Disfonksiyonel iseme, iseme esnasinda pelvis tabani kaslarinin aktivitesinin artmasi seklinde tanimlanir. Inkontinansa ve sik idrar yolu enfeksiyonlarina yol açabilir. Bu çalisma, yeterli verinin olmadigi ülkemizde, çocukluk çagi disfonksiyonel isemelerinde multidisipliner bir yaklasim uygulayan merkezimizin deneyimini degerlendirmek amaci ile yapilmistir.

1994-1999 yillari arasinda iseme fonksiyon bozuklugu yakinmalari ile basvuran 49 hasta ürodinamik ve diger incelemeler sonrasi disfonksiyonel iseme tanisi aldi. Hastalarin %83,6’sinda disfonksiyonel isemeye urge sendromunun da eslik ettigi saptandi. Basvuru aninda yas ortalamasi 8,3 (1-17) olup olgularin %71,4’ü kizdi. Yakinmalari arasinda en sik uyanik iken idrar kaçirma (%83,6), uykuda idrar kaçirma (%81,6) ve sik idrar yolu enfeksiyonu (IYE) (%81,6) bulunmaktaydi. Miksiyon sistoüretrografi çekilenlerin %40’inda vezikoüreteral reflüks saptandi. 3 hastada (%6,1) tani aninda kronik böbrek yetmezligi mevcuttu. Tedavi yöntemleri; antibiyotik profil aksisi (%95,9), antikolinerjik tedavi (%91,8), biofeedback tedavi (%40,8), temiz aralikli kateterizasyon (%22,4), alfa-bloker kullanimi (%18,3), desmopressin (%18,3), alarm cihazi kullanimi (%14,2) ve psikolojik destek (% 14,2) idi.

Ortalama 25 ay (2-61 ay) izlem sonunda, uyanik iken idrar kaçiran hastalarin %41,4’ü tamamen iyilesmis, %34,1’inde bu semptom gerilemistir. Uykuda iseme hastalarin %37,5’inde kaybolmus, %40’inda ise azalmistir. IYE olan hastalarin %27,5’inde tedavi sonrasi IYE olmamis, %50’sinde ise sikligi azalmistir. Reflükslü hastalarin %27,7’sinde reflüks spontan iyilesmis, bir hastada derecesi azalmistir. 7 (%44.4) hastaya antireflüks operasyonu uygulanmistir. 4 hasta (%8.1) takipsizdir.

Disfonksiyonel iseme, çocuklarda sik görülen ve agir komplikasyonlara yol açabilen bir patolojidir. Ancak çalismamiz uzun süreli, yakin izlem ve hastaya spesifik multidisipliner tedavi yaklasimlari ile yüz güldürücü sonuçlar alinabilecegini göstermistir.

 

 

Gece altini islatma, gece uyku sirasinda farkinda olmadan idrar yapma olarak tanimlanabilir. Normalde çocuklarin çogu hem tuvalet egitiminin etkisi hem de mesane kapasitesinin gelismesi sonucu 2-4 yas arasinda idrarlarini hem gece hem de gündüz tutmayi becerirler. Gece altini islatma çogu zaman mesane gelisimindeki gecikmenin bir sonucudur, bu nedenle de yasla sikligi azalir. Üç yasindaki çocuklarin % 40’i altini islattigi halde bu oran 5 yasinda % 20’ye , 6 yasinda % 10’a düsmektedir. Erkek çocuklar kizlara göre daha sik altini islatma sorunu yasamaktadir. Aileler 5-6 yas civarinda bu sorunla ilgilenmeye ve genellikle de 7-8 yasinda hekimlerden yardim istemeye baslarlar. Ülkemizde 7-11 yasindaki erkek çocuklarin %16’sinda, kizlarin ise % 11’inde altini islatma sorunu oldugu bildirilmektedir.

Gece altini islatmanin kaç tipi vardir, nedenleri nelerdir?

Gece altini islatmanin iki tipi vardir. Eger çocuk hekime getirilinceye kadar devamli altini islatiyorsa PRIMER (birincil) tip, en az 6 ay kuru kaldiktan sonra altini islatmaya yeniden baslamissa SEKONDER (ikincil) tip altini islatmadan söz edilmektedir. Altini islatan çocuklarin büyük çogunlugu birincil altini islatma gurubunda toplanmaktadir. Bazen altini islatmaya sik ve acil idrar yapma ihtiyaci duyma gibi bulgular eslik edebilir. Gece altini islatma, nedenlerine göre fizyolojik ve organik olmak üzere iki guruba ayrilarak incelenmektedir.

Gece altini islatan çocuklarin büyük bir gurubu( % 90-95’i) fizyolojik altini islatma gurubunda toplanmaktadir. Bu çocuklarin gece uykuda mesane dolulugunu hissetmelerinin yetersiz, mesane kapasitelerinin küçük ve uyku derinliklerinin fazla oldugu bildirilmektedir. Esas önemlisi altini islatmanin büyük oranda genetik yatkinliga dayanmasidir. Anne ve babadan birisinde altini islatma öyküsü varsa çocukta % 45, ikisinde birden varsa % 77 oraninda altini islatma sorunu yasanmaktadir. Aile öyküsü olan vakalar iyilesme zamani bakimindan ailelerine benzer bir seyir göstermektedirler.

Fizyolojik olmayan altini islatma vakalarinda hangi bozukluklar saptanmaktadir?

Altini islatan çocuklarin % 2-3’ünden seker hastaligi, böbrek hastaliklari, mesane hastaliklari gibi sorunlar saptanmaktadir. Vakalarin % 5-10’unda ise altini islatmaya sik ve acil idrar yapma ihtiyaci gibi yakinmalar eslik etmektedir. Bunlar “polisemptomatik altini islatma” olarak tanimlanmaktadir. Bu çocuklarda idrar yolu enfeksiyonu, idrarda bakteri olmasi, kabizlik ve bazen besin allerjisi saptanmaktadir. Ayrica son yillarda halk arasinda “geniz eti” olarak bilinen adenoid vegatasyonlu çocuklarda yüksek oranda altini islatma görüldügü ve ameliyat sonrasi yakinmalarinin geçtigi üzerinde durulmaktadir.

Psikolojik sorunlar altini islatmaya neden olabilir mi?

Genel olarak psikolojik olaylar daha önce bahsedilen primer altini islatma sorununa yol açmazlar. Bu nedenle de altini islatan çocuklarin büyük çogunlugunda bir ruhsal sorun aramaya gerek yoktur. Ayrica kötü çocuklarin altini islattigi gibi ön yargilarin geçersiz oldugu akildan çikarilmamalidir. Bir ruhsal sorundan sonra altini islatma yasaniyorsa bu genellikle fizyolojik altini islatmanin tekrar ortaya çikmasidir. Davranissal gerilemesi olan çocuklarda gece altini islatma yaninda okul basarisizligi, korku gibi ek bulgular vardir ve bunlarin mutlaka çocuk psikiyatristleri tarafindan görülmesi gereklidir.

Altini islatan çocuklara nasil yaklasilmalidir?

Hemen ve önemle belirtmeliyiz ki altini islatmanin kendisinden çok, bu çocuklara ailelerin ve toplumun yanlis tutumlari zarar vermektedir. Bunlarin içinde en tehlikelisi “Altina yapan kizini sobaya oturttu” gibi haber basliklarina konu olan cinsel bölgelere yönelik cezalandirma girisimleridir. Bu tür tutumlar, çocuklar üzerinde etkisi ömür boyu sürecek izler birakmaktadir. Altini islatan çocuklarin fizyolojik bir gelisme gecikmesi yasadigi ( bir tür dis çikarmanin, konusmanin gecikmesi gibi) ve ailenin temel görevinin çocugun benlik saygisi zedelenmeden bu sorunu atlatmasini saglamak oldugu unutulmamalidir. Bu nedenle altini islatan çocuklarin en geç 6 yasinda konuyla ilgilenen bir çocuk hekimi tarafindan degerlendirilmesi ve gerekli incelemeler yapildiktan sonra bir tedavi plani yapilmasi gereklidir.

Altini islatan çocuklarda ne gibi tetkikler yapilmalidir?

Altini islatma yakinmasi ile hekime getirilen çocuklar daha önce bahsedilen organik faktörlerin varligi bakimindan incelenmelidir. Bir baska deyisle altini islatma sorunun fizyolojik olup olmadigi belirlenmelidir. Bunun için gündüz altina kaçirma, zor idrar yapma, kabizlik, zor ve acil idrar yapma, çok idrar yapma, kafa travmasi geçirme, idrarla birlikte kaka kaçirma, horlama ve gece agizdan nefes alma gibi yakinmalarin olup olmadigi sorusturulmalidir. Elde edilen bilgiler ve genel muayene sonuçlarina göre idrar incelemesinden, mesane filmlerine uzanan bir dizi tetkik yapilmalidir. Altini islatan çocuklarin % 97’sinde fiziksel bir neden yoktur. Bu nedenle ayrintili bir öykü çogu zaman fizyolojik altini islatmanin olup olmadigi konusunda bilgi verir. Bu noktada altini islatan çocukta “ küçük mesane” veya uykudan uyanamama sorunu mu oldugunun aydinlatilmasi önemlidir.

Altini islatan çocuklarda tedavi yaklasimi nasil olmalidir?

Altini islatma idrar yolu enfeksiyonu gibi bir nedene bagliysa öncelikle bu tür sorunlar çözülmelidir. Fizyolojik altini islatma sorunu olan çocuklarin tedavisinde ise asagidaki ilkelere uyulmalidir:

1. Gece kalkip tuvalete gitme bir hedef olarak kesinlestirilmelidir.
2. Tuvalete ulasmak kolaylastirilmalidir
3. Çocugun kuru kalma sorumlulugunu üstüne almasina yardim edilmelidir.
4. Yatmadan önceki 2 saat boyunca fazla sivi alimindan kaçinilmali ve kafein içeren içecekler kesinlikle verilmemelidir.
5. Yataga girmeden tuvalete gidilmelidir.
6. Gece kuru kalmasi için bez baglanmamalidir. Bu tür yöntemler temizlik için yararli olmakla birlikte çocuklarin gece kalkma motivasyonlarini olumsuz etkilemektedir.
7. Sabah temizligine çocugun katilimi saglanmalidir.
8. Çocuklarin benlik saygilari desteklenmelidir.
9. Ailelere nasil davranacaklarini anlatan kilavuzlar hazirlanmalidir.
10. Çocuklarin hangi günler kuru kaldiklari bir kart üzerine islenmelidir.
11. Çocuklar en az ayda bir kez kontrol edilmelidir.

Tedavide kullanilan yöntemler nelerdir?

Altini islatan çocuklara genel olarak 7-8 yasina geldiginde tedavi için girisimlerde bulunulmasi önerilmektedir. Bu girisimlerin basinda çocugun kendisinin veya ailesinin gece uyanmasina dönük programlar gelmektedir. Önce çocuklarin kendiliginden uyanmasi denenir, bu mümkün olmuyorsa ailenin çocugu gece uyandirip tuvalete gitmesini saglayan program uygulanir. Daha önce basarili oldugu gösterilmis 6 günlük bir programin ayrintilari asagida anlatilmistir.

• Ilk gece çocuk gece 1’e kadar her saat basi uyandirilir. Çocukla konusularak ve yürütülerek uyandigindan emin olunur. Alti kuruysa övücü sözler söylenir ve “ Tuvalete girme ihtiyacin var mi yoksa bir sonraki saati mi bekleyeceksin” sorusu sorulur. Çocuk tuvalete gitmek isterse tek basina tuvalete yürümesi istenir. Eger çocuk altini islatmissa pijama ve iç çamasirlarini kendisinin degistirmesi tesvik edilir. Gece 1’de uyandirildiginda kuru olsa bile idrarini yapmaya çalismasi söylenir.

• Daha sonraki bes gece çocuk bir kez uyandirilir. Ilk gece uyuduktan 3 saat sonra, ikinci gece 2.5 saat sonra ve böyle süre azaltilarak besinci gece uyuduktan 1 saat sonra uyandirilir. Son gece bundan sonra kendisinin uyanmasi söylenir.
• Bu programdan sonra altini islatma tekrarlarsa ( 3 gün üst üste altini islatirsa) yeniden 6 gecelik uyandirma programi tekrarlanir.

Bazi çalismalarda bu program ile % 92 oraninda çocuklarin kuru kalmasi saglanmis, bunlarin %20’sinde ise yeniden altini islatma sorunu tekrarlamistir.

Tedavide alarm kullanimi ve ilaç tedavisi konusundaki ne düsünüyorsunuz?

Daha önce anlatilan ve daha çok davranis degisikligi üzerinde duran tedavilerden bir sonuç alinamadiginda “enüretik alarm” kullanimi veya ilaç tedavisi denenmelidir. Her iki tedavi yöntemi için de çocuklarin 8 yasini bitirmesi beklenmelidir. Alarm cihazlari çocuk idrar kaçirmaya baslar baslamaz hareket geçen ve böylece çocugun uyanip, mesanesini kontrol etmesi konusunda yardimci olan araçlardir. Son yillarda “enüretik alarm” teknolojisinde önemli ilerlemeler olmus ve hem küçük hem de kullanimi kolay alarm cihazlari üretilmistir. Alarm tedavisine 2-3 ay devam edilmesi gerekmekte ve bu tedavi ile çocuklarda %70-84 oraninda iyilesme saglanmaktadir. Alarm tedavisi sonunda tekrarlama riski % 10 dolayindadir.

Altini islatma tedavisinde uzun yillardir çesitli ilaçlar kullanilmistir. Bunlarin arasinda imipramin (Tofranil), oxybutynin (uropan) ismli ilaçlar ilk kullanilanlardir. Son yillarda vücutta sivi tutulmasini saglayan Minirin isimli ilaç da tedavide kullanilmaya baslanmistir. Ilaç tedavisi ile % 10-60 arasinda iyilesme saglanmakta, fakat tedavi kesildikten sonra % 90’a varan oranda tekrar riski bulunmaktadir. Bu nedenle son yilarda alarm ve ilaç tedavisinin birlikte kullanilmasi önerilmektedir.

Son olarak bu konuda ne söylemek istersiniz?

Altini islatma çocukluk çaginda sik görülen bir sorun olmasi yaninda ailelerin yanlis tutumlarinin sürdügü bir konudur. Öncelikle altini islatan çocuklarin konuyla ilgilenen çocuk hekimleri tarafindan degerlendirilmesi ve ailenin katilimi ile uzun dönemli bir tedavi yaklasiminin denenmesi gereklidir. Son yillardaki arastirmalar altini islatma tedavisinde en etkili yöntemin tek basina veya bir ilaçla birlikte alarm kullanimi oldugunu göstermektedir.

Kaynaklar

1. Schmitt BD. Nocturnal Enuresis. Pediatrics in Review. 1997 ;18: 183-190
2. Special edition:Treatment of childhood enuresis. Clinical Pediatrics 1993.
3. www.appp.org (Ameriakn Pediatri Akademisi Web Sitesi)

GECE ISEMELERI (ENURESIS NOKTURNA)

Gece altini islatma tibbi adiyla Enürezis Nokturna tedavi edilebilir bir hastaliktir. Çocuklarda sik görülür. 5 yasindan sonra ayda bir-iki kez gece alt islatmasi olan çocuklarda bu hastaligin varligindan söz edilebilir. Hastaligin uyku derinligi ve mesane kapasitesi ile ilgili oldugu görüsü hakimdir. Ayrica psikolojik etmenler de hastaligin olusmasinda rol oynamaktadir. Erkek çocuklarda kiz çocuklara oranla daha sik görülür. Her sabah yatagindan islak olarak kalkan bir çocugun duydugu sikintiyi anlamak çok zor degildir. Bu durum aileler tarafindan hastalik olarak kabul edilmedigi için çocuk devamli suçlanmakta ve zaman zaman cezaya çarptirilmaktadir. oysa bu durumdan en fazla çocuk rahatsizdir ve kurtulmak istemektedir. Özellikle yabanci bir evde yatmasi gerektigi ya da kamp, tatil gibi nedenlerle evden uzak kaldigi durumlarda çocuk çok yogun utanma duygusu yasar. Bu nedenle bir çok faaliyete katilmak istemeyebilir. Toplumumuzda gece altini islatmanin zamanla geçen normal bir durum olduguna dair yanlis bir kanaat vardir. Hatta sünnet olunca, ergenlikte ya da askere gidince geçecegine inanilir. Oysa yas ilerledikce bazi vakalarda kendiliginden düzelmeler görülebilir. Ancak ne zaman olacagini kimsenin bilmedigi bu düzelmeyi beklemek çocugun ruhsal yapisinda derin yaralar birakacagindan hatali bir tutum olur. Gece altini islatan çocugu olan aileler eger çocuklari 5 yasindan büyük ise tedavi yollarini aramalidirlar. Bu hastaligin tedavisinde oldukça yüz güldürücü sonuçlar alinmaktadir. Tedavide kademeli olarak bazi programlar uygulanmakta ve ilaçlardan da yararlanilmaktadir. Halk arasinda tedavide kullanilan bazi ilaçlarin kisirliga neden olabilecegi gibi yanlis bir kanaat vardir. Gece alt islatma sorunu olan çocuklarda kullanilan ilaçlarin kisirlik yapmasi söz konusu degildir. Bu uydurma ve bilimsel dayanagi olmayan bir söylentiden ibarettir.

Istemdisi olan idrar çikisina enurezis denmektedir. Bu durum daha çok gece uyku esnasinda olustugundan  enurezis nocturna adini almaktadir. Ancak bu durumdaki çocuklarda teshisin konulabilmesi için gereken yas alt siniri 5 tir.

Yapilan arastirmalara göre 5 yasindaki erkek çocuklarda gece isemelerinin sikligi % 7; kizlarda ayni yasta % 3 olarak saptanmistir. Bu oranlar 10 yasinda erkeklerde % 3’e; kizlarda % 2’ye düsmektedir. 18 yasina gelen erkeklerde % 1, kizlarda ise biraz daha düsük bir yüzdede sürebilmektedir. Bu çocuklarda yasitlarina göre gelisimsel gecikmeler de saptanmistir. 5 yas sonrasinda tedavisiz kendiliginden iyilesme orani % 5-10 arasinda bulunmustur.

Rahatsizligin teshisi için en az 3 ay süre ile haftada en az 2 kez idrar kaçirmanin olmasi ya da toplumsal, mesleki islevsellikte, okul basarisinda düsmeye ve sorunlara yol açmasi , kisinin 5 yasindan büyük olmasi gerekmektedir. Ayrica idrar kaçirma durumu baska bir ilacin yan etkisine bagli olmamali, kiside idrar kaçirmaya sebep olabilecek bir hastalik olmadigi tespit edilmelidir ( seker hastaligi , ürolojik ya da nörolojik hastaliklar gibi).

Enürezis riskini arttiran durumlar:

-Yogun psikososyal sorunlar içinde olan ve olumsuz çevresel kosullarda yasayan çocuklar

-Baba ya da annenin bosanma ya da ölüm sonucu kaybi da önemli etkenlerdendir. Özellikle daha öncesinde idrar kontrolünün saglandigi çocuklarda sonradan 5-8 yaslari arasinda idrar kaçirma bu nedenle tekrar baslayabilmektedir.

-Davranissal bozukluklar gösteren çocuklarda mesane kapasitesinin daha sinirli oldugu ve bu durumun daha sik gözlendigi saptanmistir.

-Yapilan çalismalara göre ailede anne, baba ve diger akrabalarin geçmis yasantilarinda bu sorun var ise, çocuklarda da enürezis riski 5-7 kat artmaktadir.

Çocukta gece isemeleri varliginda yapilmasi gereken incelemeler:           

Öncelikle idrar yollarinda  mikrobik bir durum varligi, basit bir idrar tahlili ile arastirilabilir. Bu duruma idrar yollarinin özelligi nedeniyle daha çok kiz çocuklarinda rastlanmaktadir. Daha nadiren rastlansa da idrar yollarindaki yapisal kusurlar varligi radyolojik incelemeler ile belirlenebilir. Nörolojik muayene ve seker hastaligi varligi açisindan kan seker düzeyi arastirilmalidir.

Tedavi:

Ilaç tedavisi yaninda uygulanabilen psikoterapi, özellikle davranissal sorunlar yasayanlarda etkili olmaktadir. Bu özellikle sonradan baslayan idrar kaçirmalarinda gereklidir. Diger bir  yöntem ise, islanmaya duyarli nesnelerle dösenmis olan özel donanimli bir yatagin , islanma ile ikaz edici bir ses çikarmasina ve kisinin bu durumu zaman içinde ögrenebilmesine dayanan bir sistemdir.

Encopresis ( diski tutamama):

Bu durum idrar kaçirmaya göre biraz daha sorunlu bir durumdur. En az 3 ay süre ile görülen ve en az ayda bir kez var olan diski kaçirma durumudur. Bu teshisin konulabilmesi için çocuk 4 yasindan büyük olmali, baska bir ilacin yan etkisine ya da baska bir hastaliga bagli olmamalidir.

Hastalik iki sekilde kendini gösterebilir. Ilkinde kabizlik ve sonrasinda buna eslik eden asiri miktarda diskinin bosalmasina bagli tip ve digeri bu durumun olmadigi tiptir. Kabizlikla birlikte olan tip gündüz ya da gece olabilmektedir.  Normalde tuvalet yapma esnasinda çok az miktarda diski çikisi gözlenir. Disariya çikan diski sekilsizdir  ve kabizligin tedavisi ile büyük ölçüde düzelir. Diger tipte diski sekillenmistir. Diski  barsakta belli bir yerde depolanir.

Bu durum  barsak kontrolünün saglandigi dönemde istemli olarak, uygunsuz yerlerde psikolojik nedenlerle diski depolanmasi ile kendini göstermektedir. Istemsiz olan sekilde barsagin son bölümündeki anüs çikisini denetleyen  kas  dokusu halkasinin yeterince kontrol  edilememesi ile iliskili bulunmustur. Ayrica kaygi ya da asiri birikime bagli olarak istemsiz diskilama da görülebilmektedir.

Yapilan arastirmalara göre erkeklerde daha çok olmak üzere, 5 yasindaki çocuklarda % 1 oraninda görülebilmektedir.

Psikiyatrik kökeni açisindan rahatsizligin olus sebepleri arasinda nevrotik  yapidaki anne ve uzak duran kendini göstermeyen babanin varligi ; tuvalet terbiyesinin asiri zorlayip, cezalandirici bir sekilde çok erken yasta gerçeklesmesi;nörolojik gecikme varligi ile iliskili bulunmustur.         

Bu teshisin öncesinde barsaklara ait olabilecek diger sorunlarin (Hirschsprung hastaligi gibi) varligi arastirilmalidir.

Tedavi:

Ilaç tedavisi ve yasanilan  ya da hissedilen sorunlara yönelik psikoterapi yüz güldürücü sonuçlar vermektedir.

 

ANA SAYFAYA DÖN